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    条款太长?保险理赔避“坑”指南

    发表时间:2021-04-30 09:26 法律分类 : 法制新闻 - 以案说法 阅读量:221     手机端阅读

    保险合同条款长而专业,消费者投保时如果不理解,索赔时经常发生各种争议。许多消费者抱怨买保险容易,索赔难。那么,如何规避保险中的风险呢?作为保险公司,如何依法为消费者提供优质的保险产品?重庆市第一中级人民法院认真整理了近年来保险索赔纠纷案例,提醒了如何避免保险索赔纠纷和陷阱。


    保险公司错过了检查被保险人的病史,法院判决根据合同赔偿。


    2016年,重庆市长寿区居民张某为女儿周某保险公司投保人身保险,包括15万元人身保险、重病保险、住院保险等附加保险。随后张某如数缴纳了首期保费。2018年2月,周某因呼吸衰竭住院,第二天病死。但是,张某向保险公司申请赔偿时,保险公司认为投保时,周某有4年丙型肝炎病史和8年毒品史,保险公司根据合同条款解除了保险合同,退还了保险费。张某不服,向法院提起诉讼。


    该案审理过程中,法院发现被保险人周某于2017年2月21日在重庆市长寿区人民医院住院治疗,其病历《住院记录》中明确记载了过去的历史……有丙型肝炎病史4年,毒史8年。出院后,张某根据保险合同的附加保险申请了医疗费。保险公司表示,由于金额小,保险公司没有验证保险事故,赔偿了。之后,保险公司继续收取张某缴纳的二期保险费。


    法院依法判断保险公司支付保险金15万元。


    根据保险法第十六条的规定,投保人在签订保险合同时,如果向投保人询问保险目标和被保险人的情况,必须如实通知。根据不同人身险投保的具体情况,投保人在投保时要注意保留自己对投保人工作人员提出的相关问题进行如实告知的证据,否则会面临保险事故发生后理赔时保险人解除保险合同的法律风险。同时,《最高人民法院对应用《中华人民共和国保险法》的一些问题的说明(2)》第7条也明确规定,保险人在保险合同成立后,应知道保险人没有履行诚实的通知义务,还要征收保险费,根据保险法第16条第2款的规定主张解除合同,人民法院不支持。所以,即使被保险人没有证据证明自己已经履行了如实告知义务,但是在可以证明被保险人已经签订了保险合同并且已经知道这种情况的情况下,被保险人无法解除合同,并且还要承担赔付保险金的责任。因此,法院作出了上述判决。


    法官注意到,实践中投保人不要抱有幸运的心理,不要故意履行诚实的通知义务,为自己增加重大的法律风险。保险公司作为保险人,特别是从中吸取教训,严格执行业务操作流程,在发生保险事故时认真核实相关事项,了解事故细节,消除经营危险,保护自己的合法权益。


    平板自卸半拖车装箱改造吗?法院认为应该由警察部门鉴定。


    2018年5月,一家物流公司的司机越开该公司的所有重型半挂牵引车,在装载货箱的重型平板自卸半挂车行驶的途中,由于货箱液压系统的故障,平板自卸半挂车的货箱挂在该输电线路上,输电线路、电线杆部分损坏的道路交通事故。根据交通警察部门的鉴定,事故的原因是车辆有安全上的问题,司机越负责任。


    据调查,相关牵引车当年1月向某保险公司投保3人保险100万元,相关拖车没有投保。保险公司于2018年10月发出拒绝赔偿通知书,相关车辆认为在发生保险事故时擅自转让、改造、安装、改变使用性质等,拒绝申请。没办法,物流公司向法院提起诉讼。


    在诉讼中,保险公司主张保险合同明确规定,被保险汽车有转让、改造、改造、改造或改变使用性质等情况,被保险人、被保险人没有立即通知被保险人,转让、改造、改造或改变使用性质等被保险汽车的危险程度显着增加,被保险人不负责赔偿。被保险人在平板自卸拖车上装箱是改造行为,保险公司不需要赔偿。


    法院依法判断保险公司支付保险金4.2万多元。


    平板自卸半挂车装载箱是否被视为改造、装载行为,法律没有明确规定,各地的执法标准也不统一。在这个事件中,四川省当地交通警察部门发行的道路交通事故认定书上没有明确记载事件的车辆有转让、改造、安装或改变使用性质等情况。事件与平板自卸半挂车上装有集装箱,但是集装箱是否与改造、安装相同的概念,保险公司没有提供充分的证据证明,根据一般的意思,安装与改造、安装的意思不同。民事诉讼中当事人对自己提出的诉讼请求依据的事实或反驳对方诉讼请求依据的事实,必须提供证据证明。因此,该案件应由保险公司承担举证不成的法律后果,法院作出了上述判决。


    法官提醒很多消费者,保险合同中经常有违法行为免除赔偿的条款。例如,车辆必须按期年审,不得非法改造。驾驶员必须持有执照驾驶,不得酒后驾驶等。因此,投保人必须严格遵守法律法规,保护自己的合法权益。


    免责条款未履行说明义务,保险公司被判败诉。


    2014年,司机孙某以重庆某运输公司的名义驾驶大型卡车在市内行驶时,与吴某驾驶的越野车发生了交通事故。大型卡车的左前侧损,越野车右前部严重受损,孙某右膝受轻伤。交通警察部门认定,大型卡车司机孙某负全部责任。


    根据大型卡车驾驶执照的记载事项,事件发生时,该车已经超过安全技术检查(年检)期限一周以上,未进行年检。运输公司在事故后立即将大型卡车送到年度检查中顺利通过,但保险公司以大型卡车未成年检查为理由拒绝赔偿商业第三者的责任保险。没办法,运输公司向法院提起诉讼。


    审判中,保险公司主张事故发生时诉讼车辆未按规定进行年检,是商业保险合同中明确记载的免责状况,年检是禁止性规定,保险公司只要履行该免责条款的提示义务即可。合同中保险公司将该免责条款加黑,提示被保险人,保险公司不需要赔偿。


    法院依法判决保险公司赔偿各项费用共7.7万元。


    保险合同作为格式合同,其免责事由通常具有免责保险人的责任,加重被保险人的责任或排除被保险人的权利性质,因此作为格式条款的提供者,保险人必须根据保险法的规定在保险证明书上作出足够引起被保险人注意的提示,明确说明其内容。在此案件中,保险公司将未通过年度检查作为免责事由,必须在保险单、保险单或其他保险证明书上提出足够引起保险人注意的提示,对合同中汽车安全检查的免责条款的概念、内容及其法律结果,书面或口头向保险人说明因此,法院作出了上述判决。


    法官建议,保险公司应仔细查找业务活动中的漏洞和短板,特别是对投保人的充分提示和明确说明义务的执行,不断减少保险合同约定中的模糊空间,以人为中心,建立更有效、更有效、更有利于固定科学调查的义务履行方式,促进保险市场健康成熟发展。


     


     


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